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部门:总工会 编号:921461 时间:2019-04-24 16:36 首次提问

请工会为参保城镇职工补充住院团体医疗保险的职工做主

尊敬的工会领导们:
本人2018年2月10日参保市总工会为在职职工办理的《城镇职工补充住院团体医疗保险》,保单号是:66707101120180000268。2019年1月19日因病入住烟台山医院,1月25日出院。共产生费用11233.96元,其中纳入统筹的费用是9580.54元,医保支付7253.46元,个支付2327.08元。按照太平的保险合同,本次住院太平保险公司应该理赔给我的赔付款是:1122.6元,但实际他们只理赔给我366.28元。理由是因为我在平安人寿也购买了一份住院补充医疗保险,平安人寿已经按照保险合同赔付给我住院花费中纳入统筹内个人支付金额的百分之五十,也就是1163.54元。太平财险在理赔时个支付的金额是这样算的:2327.08元-1163.54元=1163.54元,这是哪家的王法这样规定的?平安赔付1163.54元是因为花了800多元钱买的保险应得的回报,他们凭什么给减去!2327.08元是个人支付款,1163.54元是保险理赔款,两种不性质的款项能放在一起减吗?如果按照太平保险的逻辑是不是下面这个算式也是成立的?例如:某人手中有10只羊,我要从这个人手中减掉5头猪,这个人手中就剩了5只羊了。很显然这样算是错误的,但太平保险就是这样算的我的理赔款。如果按照太平财险的计算逻辑,假定某人同时买三家不同保险公司的住院补充医疗保险,前两家公司理赔结束后最后到太平财申请理赔时,太平就不用赔付了,因为按照他们的计算方法,个支付的金额已经是负数了!!事实是我个支付的款项就是2327.08元,不管怎么算这个数是不会变的。很明显他们这样计算理赔是非常错误的,本人前后已经找太平财险有关人员一个星期了,他们始终在推委扯皮不解决问题。没有办法了,请工会的领导我们职工的娘家人出来为我们做主,维护我们正当合法权益。督促太平财险履行保险合同,按照《城镇职工补充住院团体医疗保险》条款约定赔给我本次住院应得的金额:(2327.08元-600元)*65%=1122.6元。
【总工会】 第1次回复:2019-04-26 14:00
根据《保险法》第五十六条 :重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。
同时,市总工会在部署全市工会《烟台市工会会员优惠服务卡 • 职工补充住院医疗保险咨询问答(2019 年度)》工作会议时,《问答》第20条已出了解释和规定:(“问:单位已为职工购买或职工自行购买了类似的商业保险,有无冲突?答:没有冲突。可自行选择先在哪家报销,如先选择自行购买的商业保险报销的话,本保险会按照保险公司报销后剩余的部分再按照规定比例报销”),对这类情形做了明确规定。并向全市各级工会印发了12万张《问答》传单,量典网、量典网微信公众号等媒体均有全文刊登,可随时查阅。
网友追加提问 编号:922164 时间:2019-04-26 16:49 第1次追加
首先感谢总工会的回答,但我还有以下异议,请工会领导指教。
第一、《保险法》第五十六条已经说明“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。”我统筹内个人支付费用是2327.08元,平安保险已经理赔1163.54元,太平保险如果也按照保险条款理赔1122.6元,两者的总合是2286.14元,仍然小于保险价值的2327.08元, 符合《保险法》规定,工会 为什么出面支持我的理赔诉求?
第二、第20条问答我们看过,这样解释的法理依据是什么?职工在其它商业保险公司获得的理赔款是个人花钱应得的回报,是投资的合法收益,解释中凭什么给减扣?如果两家保险公司的理赔款之和超过统筹内个人支付费用,可以减掉超过的部分,这计算理赔款符合《保险法》第五十六条的精神,总工会为什么不这样解释?总工会送给在职职工的《城镇职工补充住院团体医疗保险》是想给职工谋福利,减轻医疗负担,是想办好事,但这第20条的解释明显是站在保险公司的立场,损害参保职工的利益,这是不应该的呀!
第三、职工参保后即生成了太平财险的保险合同,太平财险就应该依据合同约定履行理赔责任。第20条的解释是保险条款吗?不是!但是,现在这个第20条的解释成了太平财险公司千方百计少支付给参保职工理赔款的理由。所以肯请总工会的领导们能出来为参保职工主持公道。
【总工会】 2019-04-30 17:01 第1次回复:
工会会员优惠服务卡是由市总工会与烟台银行、量典网联合发行的银行卡。由烟台市总工会主导,采用商业化运作的模式开展的职工补充住院医疗保险。其中:烟台银行负责承担保费、量典网负责为工会会员提供消费优惠商城和代表保险公司。该保险并非是市总工会赠送的,而是由烟台银行赠送给办卡的工会会员,并承担保费。《职工补充住院医疗保险咨询问答》的每一个条款的达成都是在三方反复、艰难谈判和磋商的基础上达成最终结果并向社会公开的,并非强调一方的利益就能达成,更非工会不站在职工立场上说话。同时,我们在开展职工补充住院医疗保险工作时,都是提前把办理职工补充住院医疗保险的政策向社会公开和各级工会传达,让全市工会会员自愿选择办卡和投保。会员卡发放1年来,已经为全市2969名工会会员报销医疗费用575万元,得到了全社会和职工会员的关注和好评。
目前,做为全省工会一项开创性的公益性工作,职工补充住院医疗保险工作肯定存在着不完善或达不到所有工会会员预期的期望值,这也是推进市总工会工作向前发展的动力。在此,感谢您对我们的工作提出的批评和建议。
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全部评论[30]
  • 胶东在线网友评论时间:2019-05-01 10:41:57

    合法权益要得到落实。没调查没有发言权

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-30 15:01:33

    保险要慎重啊!交钱容易,理赔难啊!

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-30 15:00:40

    合法权益要得到落实。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-30 14:58:39

    感谢市总工会的付出,但是希望保险公司严格按照规定办事

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 10:14:05

    工会的第20问解答,实际上是将参保职工的利益最小化,将保险公司的利益最大化,是在为保险公司背书。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 09:57:40

    职工补充住院医疗保险为我们提高了保障水平,希望市总推出更多惠及职工的活动。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 09:56:02

    这是个合同约定的问题,职工补充住院医疗保险咨询问答已经进行了宣传,现在还继续纠结在这个问题,就没有意思了。如果都象楼主这样,谁还敢干事。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 09:44:04

    感谢市总工会的付出,但是希望保险公司严格按照规定办事

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 09:43:00

    合法权益要得到落实。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 09:41:43

    看来保险买一份就够了,多买无用啊。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 09:33:09

    咱也不敢说,咱也不敢问啊

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 09:27:08

    希望保险真正的能为老百姓解决实际问题。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-29 09:26:45

    保险要慎重啊!交钱容易,理赔难啊!

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-28 20:33:54

    《保险法》第56条说的很清楚,楼主这个投保了两家保险公司的保单获得的赔偿金总和最多是2327.08元,在没超过这个数之前保险公司要扣这个减哪个就是在耍~~。 工会的第20条解答我是想不明白,照理说他们应该维护职工的合法权益而不是损害,估计是被保险公司糊弄了,才做出这样的解答,不应该是工会的本意。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-28 18:46:14

    太平保险想使自己利益最大化可以理解,企业是逐利的。但楼主要求保险公司赔偿1122.6元也不违背保险法第56条精神,我感觉工会还是应该支持会员的理赔诉求,在法律许可的范围内为什么不支持自己的职工。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-28 12:55:35

    市总工会为在职职工办理的《城镇职工补充住院团体医疗保险》是项暖心的工程,保险公司啥时候才能真的为患者服务!

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-28 12:30:28

    职工补充住院医疗保险为我们提高了保障水平,希望市总推出更多惠及职工的活动。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-28 12:26:23

    这是个合同约定的问题,职工补充住院医疗保险咨询问答已经进行了宣传,现在还继续纠结在这个问题,就没有意思了。如果都象楼主这样,谁还敢干事。

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-28 09:30:54

    保险啥时候才能真的为患者服务呢!

  • 胶东在线网友评论时间:2019-04-27 21:14:10

    太平洋扣减平安保险报销的钱就没有道理,希望有关部门引起重视,给楼主一个说法!我们也迫切想知道这个事情最终处理结果

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