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部门:市医保局 编号:1113578 时间:2021-06-14 12:00 首次提问

家属做心脏手术咨询

我的家属需要做心脏射频消融手术,我们想去上海做手术,请问医保方面需要办理怎样的手续,她是事业单位退休,报销比例多少?报销流程怎样,请详细说明,谢谢!!
【市医保局】 第1次回复:2021-06-15 14:25
您好,感谢您对医保工作的关注和支持。经电话与您沟通,异地就医包括长期异地就医备案和异地转诊备案。
(1)异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的可办理长期异地就医备案。办理可关注“烟台市医疗保障局”微信公众号,完善个人信息后,点击“医保服务—办事大厅—异地备案”进行办理。也可以由本人或代办人携带参保人的身份证或社保卡原件,异地居住证或户口本及代办人身份证原件,到参保地医疗保障经办机构现场办理异地备案手续。备案成功后6个月内不得变更或注销。6个月后居住地或所选择的定点医院需变更的,应重新办理变更手续。
(2)烟台市参保人员因患危重疑难疾病,受本地医疗技术和设备条件限制,需转诊到烟台市行政区域以外治疗的,应遵循逐级转诊原则,按以下程序办理:参保人员或受委托人向《烟台市基本医疗保险异地转出医院目录》内的定点医院提出转诊申请,由转出医院出具转诊意见、并为患者打印《烟台市异地转诊登记备案表》,上传参保地医疗保险经办机构备案。异地转诊有效期1年,1年内参保人员可直接进行异地就医结算,1年后需重新办理转诊手续。
(3)参保人员办理异地就医手续后,在国家联网平台医院就医可持二代社保卡在医院联网结算。
(4)办理长期异地就医备案手续,发生符合政策规定的住院医疗费,根据就诊医院级别按照参保地的住院报销政策审核结算。未在医院直接结算的,出院后需由参保人或代办人持以下材料报送到有代传资质的定点医疗机构进行结算:住院收费有效票据;费用清单;出院记录(诊断证明);属于意外伤害情形的,须提供病历复印件第三方赔付材料(或个人书面承诺书);经患者签字确认本人的社会保障卡或中国银行借记卡(或中国银行结算账户存折)的复印件。经审核费用明细清单无法准确反映治疗情况影响报销的,还应提供完整住院病历有效复印件。
(5)办理异地转诊登记备案手续的,发生符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担10%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。未结算的,出院后需持以下材料由转出医院代为结算:《异地转诊审批表》原件;住院收费有效票据;费用清单;出院记录(诊断证明)。经审核费用明细清单无法准确反映治疗情况影响报销的,还应提供完整住院病历有效复印件。谢谢!
网友追加提问 编号:1116579 时间:2021-06-30 22:49 第1次追加
家属没有办理转诊和异地安置、异地长期居住就医备案,也没有当地医院逐级转诊证明,在外地发病直接在外地住院手术,这种情况医保是怎样报销的呢?
【市医保局】 2021-07-01 10:26 第1次回复:
您好,感谢您对医保工作的关注和支持。(1)未按规定办理异地就医或转诊手续的(符合急诊、急救条件的除外),在国家和省异地就医结算信息系统内平台医院发生的住院费用需要先全额垫付,出院后携出院记录或住院病例复印件、费用清单、发票(以上资料加盖医院红章)、身份证和社保卡的原件复印件到参保地有代传资质的定点医疗机构结算,政策范围内费用首先自付40%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。
(2)异地急诊住院医疗费用,可通过烟台烟台市医疗保障局微信公众号实现线上申报,关注“烟台市医疗保障局”微信公众号,绑定个人信息后,点击“医保服务—办事大厅—我要办事—异地急诊就医备案”进行办理,经审核后符合急诊条件的,在全国联网平台结算医院可持社保卡登记结算。也可出院后由个人或代办人将完整住院病历、门诊病历等材料报送参保地医疗保障经办机构办理急诊申报。结算时,需持以下材料报送到有代传资质的定点医疗机构进行结算:《急诊申报表》原件;住院收费有效票据;完整住院病历有效复印件(及门诊病历);费用清单;身份证复印件;经患者签字确认本人的社会保障卡或中国银行借记卡(或中国银行结算账户存折)的复印件。谢谢!
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